在近期一场面向洛杉矶地区肿瘤专家的虚拟病例研讨会上，斯坦福大学临床医学教授、VAPaloAlto医疗系统肿瘤科主任MillieDas博士展示了第二个临床病例——一位62岁有吸烟史的患者，因声音改变、持续咳嗽和体重下降就诊，影像学发现左肺上叶4cm肿块伴肝转移，无脑转移。病理确诊为鳞状细胞癌，PD-L1表达为6%，二代测序未检出可靶向突变。
在Das博士展示鳞癌特异性数据之前，半数与会者参照前一例PD-L1阴性非鳞癌病例的推理，倾向于推荐伊匹木单抗(Yervoy)+纳武利尤单抗(Opdivo)+铂类/紫杉醇方案;另有一些医生支持西米普利单抗(Libtayo)+化疗、帕博利珠单抗(Keytruda)+化疗，或无化疗的双免疫联合。
数据挑战：并非所有PD-1抑制剂在鳞癌中都“一视同仁”
Das博士随后展示的数据打破了上述简单类比：
KEYNOTE-407(帕博利珠单抗+化疗)：在PD-L1<1%的鳞癌亚组中，5年随访显示化疗联合免疫对比单纯化疗几乎无分离。Das博士指出，这远比同一方案在非鳞、PD-L1阴性患者中的表现差。
POSEIDON(度伐利尤单抗+曲美木单抗+化疗)：在鳞癌患者中同样未见获益。
CheckMate9LA(伊匹木单抗+纳武利尤单抗+化疗)：鳞癌亚组显示出确实但有限的优势。
然而，真正脱颖而出的方案是西米普利单抗+化疗。Das博士表示：“这一结果正促使临床医生转向使用这一特定免疫药物。”她坦言，目前尚无明确的生物学解释说明为何单药PD-1抑制剂在鳞癌中优于双免疫联合。
有与会者询问西米普利单抗的数据是否覆盖了足够广泛的地域和人群，Das博士承认跨试验比较因全球人群差异和研究设计而存在局限，但该鳞癌特异性效应的幅度之大，已足以改变处方倾向。
毒性权衡与真实世界数据
考虑到本病例已存在肝转移和中等吸烟史，与会者还讨论了强化治疗带来的毒性代价。
会议上分享的Flatiron真实世界数据库显示，无论是否添加CTLA-4抑制剂，治疗因不良事件停药的比例大致相当，约四分之一患者因不良反应需住院治疗。
多位医生分享了处理免疫相关性结肠炎、肝炎，以及较罕见但严重的心肌炎、脑炎的经验，并提及对于激素难治性心肌炎可选用阿巴西普(abatacept)等新兴选择，但多数认同管理核心仍是糖皮质激素和选择性使用托珠单抗(tocilizumab)。
投票转变：西米普利单抗跃居首位
在详细审阅鳞癌特异性数据后，现场医生的偏好发生显著转移——但并非回归起初偏好的双免疫方案：
支持西米普利单抗+化疗的比例升至明显多数;
支持伊匹木单抗/纳武利尤单抗+化疗的比例下降约三分之一;
支持帕博利珠单抗方案的比例亦有所减少。
会后被问及此次讨论是否会改变他们对PD-L1低表达或阴性NSCLC中添加CTLA-4抑制剂的总体策略时，绝大多数参与者回答“是”。
鳞癌与非鳞癌，不应“一刀切”
结合此前非鳞癌病例的讨论，本次会议清晰揭示：对于PD-L1阴性或低表达疾病，“一律强化免疫治疗”的惯性思维不能跨组织学类型简单套用。
鳞状肺癌似乎对特定单药PD-1抑制剂(西米普利单抗)的反应优于双免疫联合，尽管这一现象尚无明确的生物学解释，但对今日临床决策已产生切实影响。
